Autor: Eliis Grigor
Paar tundi tagasi oli läbi saanud väga edukas Karjääripäev, mille järgselt sain kokku Ida-Tallinna Keskhaigla (ITK) koolitusosakonna arendusspetsialisti ja üldarsti Joel Lumprega Tartu Ülikooli raamatukogus, et mõtiskleda meditsiinihariduse üle. Miks Sind, tudengit, see peaks aga huvitama? Sest omajagu aega tagasi saatis teaduse töögrupp küsitluse meditsiinihariduse kohta, kus kõikidel arstitudengitel oli võimalik vastata põletavatele küsimustele, mis puudutasid arstiõppe rõõme ja muresid. Saadud vastuste põhjal kujunes välja neli tugipunkti: praktiline eksam, (pre)kliiniline õpe, üldine motivatsioon ja õppeainete omavaheline integreeritus. Alljärgneva vestluse raames proovisime nende punktide üle natukene arutleda.
Eliis: Mida see meditsiiniharidus Sulle üldse tähendab? Lai mõiste, ma tean.
Joel: Ma arvasin, et Sa küsid nii ja mul ei ole ühtegi konkreetset vastust valmis mõeldud. Et mida see tähendab minu jaoks?
Haridus kui süsteem või õppekava, võiks aidata meid mõne oskuse omandamisel, mida me pole ise võimelised piisavalt kiirelt ja tõhustalt õppima või pole üldse seda üksinda suutelised omandama. Me võime õppida katse-eksitus meetodil, keelekümbluse näitel– läheme võõrasse riiki, hakkame pusima ja imiteerima, omandama ja katsetama.
Jah, nii saab küll hakkama, aga kui me mõtleme organiseeritud tegevusest, mis on haridus või haridussüsteem, siis see võiks olla miski, mis aitab meid selle uue tegevuse omandamise juures kaasa. See võib kõlada mehaaniliselt, aga lõpuks on minu jaoks küsimus selles, kuidas me saaksime seda kõike teha võimalikult kiiresti, võimalikult väheste vigadega ja võimalikult valutult nii patsiendi, tudengi, õpetava personali kui ka töötava personali jaoks. Me võime teha seda väga traditsioonilisel “õpipoisi” viisil ning ka sellest tuleb lõpuks välja õde ja arst, aga ilmselgelt see võtab väga kaua aega.
See õpe peaks olema kõikide osapoolte jaoks meeldiv, sujuv, valutu, et inimesed tahaksid seda teha. Sest tänapäeval on ka teisi valikuid ja kui sellel teel tekib ette takistus, siis inimesed väga normaalsetel põhjustel võivadki valida väiksema vastupanu tee ja lahkuda meditsiinist.
Kuid täna me räägime sellest, et meil on inimesi puudu, töö maht ja töö keerukuse aste ainult hüppeliselt kasvavad. Ja mulle tundub, et see on juba kasvanud ka selle aja jooksul, kui mina olen olnud süsteemis (autor: Joel alustas arstiks õppimist 2011. aastal). Mistõttu viskan õhku, et võiksime võtta ambitsioonika eesmärgi – neljanda-viienda kursuse lõpetaja oleks valmis iseseisvaks praktiseerimiseks teatud piirides ehk kui ta läheb abiarstina tööle või siis kuuenda kursuse praktikale, tunneks ta ennast tõeliselt valmis. Kuidas me jõuaks sinna? Jah, see on hakanud mind paeluma. Kuidas siis seda õpet korraldada? Kuidas meditsiiniharidust läbi viia sellisel moel, et neljanda-viienda kursuse tudeng ütleks sirge seljaga, et ma tunnen end enesekindlana ja see olekski nii?
Eliis: Ma ei nimetaks Sinu nägemust mehaaniliseks, vaid iseloomustaks seda sõnaga kiirendatud – me kasutame ressursse maksimaalselt ära, ilma et me viiks selle süsteemi viimase piirini ja lõhuks inimesi. Näiteks ülikoolis on hakatud rakendama õppeassistente, et toetada õppejõudusid nende koormusega.
Natukene tudengite arvamust ka sellest küsitlusest. Tudengitele on jäänud mulje, et osad arstid pole motiveeritud õpetama: neile jagatakse aegunud materjale ja et see, mida nad õpivad, ei oma väärtust kliinilises õppes ega elus. Kuna Tartu Ülikooli Kliinikum on ainukene põhiõpet läbiviiv haigla, pole arstidel motivatsiooni. Jah, erandid on: üks kuni kaks kliinilise farmakoloogia seminar toimub Põlvas ning mõned neljanda kursuse rühmad saavad käia PERHis üld- ja abdominaalkirurgia tsüklit tegemas. Lisaks on vahe sees, kas istuda seminari ruumis, minna patsiendi juurde kaheksakesi või paari kaupa.
Joel: Siin võib fantaseerida. Unistada – see on õigem sõna. Unistada sellel teemal, et need rühmad tegelikult oleksid oluliselt väiksemad. Mäletan ühelt konverentsilt inspireerivat ettekannet, kus paluti kujutada ette, et tänane kliiniline õpe mitte ei toimu kaheksastes rühmades, vaid õpipaaridena. Kui meil oleks seda ressurssi, mis peitub ilmselt eelkõige Tallinna haiglates ja teistes keskhaiglates, siis see õpe saaks juba varasemalt muutuda töökohale põhinevaks ja meenutaks vähem klassigrupi õpet. Aga ma aiman, et see võiks olla üks suundi tulevikus.
Eliis: Tartu Ülikoolile mõeldes meenub mulle esimese märksõnana akadeemiline ülikool ehk me toetume teooria õpetamisele. Järgnev mõte on küll isiklik arvamus, aga üks asi on õppida praktikat, kuid see praktika peab põhinema teoorial – saadakse aru, kuidas miski töötab ning ei suhtuta protsessidesse intutiivselt, et “nii need asjad käivadki”. Näiteks oled näinud haigusjuhtu ja tead kliinilist pilti, aga samas ei tea, miks ja kuidas see tekib ning millel põhineb ravi. Kuidas hoida akadeemilise ülikooli mainet, tausta, aga samas integreerida rohkem praktikat sisse – see on miski, mille peale ma olen mõelnud.
Joel: See on hästi põnev küsimus ja ma provotseeriks veel: mida me selle “akadeemilise” all mõtleme? Kui ma sain Sinust õigesti aru, joonduks siin välja “põhjalikkus”. Näiteks kui me täna iseloomustaks akadeemilist õpet diststipliinikeskseks – meil on biokeemia, kardioloogia, anatoomia jm sellisel moel, mis võimaldab selle tüki lihtsalt ära piiritleda. Loome need raamid ja saame minna mugavalt süvitsi selle põhjalikkusse, sest me teame, kus need piirid on. Aga ma arvan, et seda saaks defineerida teistmoodi. Me ei räägi patoanatoomiast ja patofüsioloogiast, vaid räägime patoloogiast. Või me ei räägi mitte kardioloogiast, pulmonoloogiast, rindkerekirurgiast, vaid räägime rindkere haigustest. Mina arvan, et me ei kaotaks seal seda akadeemilisust, mida nimetaksin põhjalikkuseks, vaid muutuksime läbi selle integratsiooni lihtsalt pragmaatilisemaks. Et arstiõppe lõpetaja oleks rohkem harjunud mõtlema probleemipõhiselt, piirkonnapõhiselt, kaebuse põhiselt.
Tõesti, praegu selle muutuse läbiviimine võtaks aega ja energiat. Aga kui mõelda kliinilise praktiseerija igapäevaelule: kuidas siis üks rindkerevaluga patsient liigub haiglas? Kuidas ta siseneb ja kuidas ta väljub? Õpe võiks baseeruda raviteekonnal ja mitte olla ära tükeldatud. Ma ei näe ületamatut takistust selles, et me võiks õpetada samal viisil, kui me niikuinii praktiseerime. Millegipärast enamasti see, kuidas me õpime ja õpetame, ei meenuta seda, kuidas meditsiini praktiseeritakse.
Eliis: Tudengite tagasisides on sarnane mõte. Soovitakse rohkem sümptomitel põhinevat õpet. Üks asi on see, kui Sulle öeldakse ette: "See on apenditsiidiga patsient, mida sa teed?" Teine asi on see, et kui antakse lihtsalt kõhuvaluga patsient. Kuidas sa siis lähened? Sellist lähenemist ei saa rakendada prekliinilises õppes 100%, aga seda saaks suunata õppejõu abil ning piiritleda mõnel määral või suunata vihjetega. Saab õpetada mõtlema a, b, c ja d variandile. Sest patsient on terviklik. Kasvõi kroonilisi haigusi vaadates – ühe organsüsteemi puudulikkus põhjustab teiste organsüsteemide puudulikkuse väljakujunemist.
Mina ise arvan, et selline lähenemine motiveeriks tudengeid rohkem õppima. Neil tekib ahhaa moment, et sellepärast mõne prekliinilise fakti õppimine ongi oluline. Eriti oluline on minu arvates prekliinilises õppes, kuidas panna tudengeid meenutama seda, mida nad on varem õppinud ning kuidas saadud teadmisi uues aines rakendada.
Joel: Olen ka optimistlik ja arvan, et seal tuleb tegeleda mudeldamisega. Mudeldamine on tähendab mingi lihtsustuse loomist. Lihtsustust luues alati midagi kaotame, aga kui meie eesmärgiks olev mudel on töövalmis ja enesekindel üldarst, siis sealpool enesekindluses ja otsustusvõimes võidaks.
Mida ma tahaksin sisse tuua – ärme leiuta jalgrattaid. Maailmas on erinevaid lahendusi, mudeleid ja õppekava disainimise viise. Kõige enim viidatud ja tuntumad probleemipõhised õppekavad on levinud Hollandis ja Kanadas, mis on teatud määral antud õppekavade pioneerid. Neil on meditsiinihariduse kontekstis kõige pikem kogemus probleemipõhise õppega.
Teine asi, mida tooksin välja, on natukene provotseeriv mõte ja läheb isegi meie eesmärkidega vastuollu. Aga kui ma ise Maastrichtis meditsiinihariduse õppekaval õppisin ja vestlesin õppejõudude ning teiste nooremate arstidega erinevatest riikidest, torkas üks asi mulle silma.
Nemad räägivad, et öösel haiglas eriarsti pole. Nii on näiteks Maastrichti ülikooli haiglas. Majas on kindlasti special-tiimid nagu angiograafid, aga muidu resideeruvadki seal residendid kui esmane liin ning vajadusel kutsuvad juhendajad appi. Võtame hetkel võrrandist selle välja, et me ei taha koormata oma õppijaid üle ega neid tasuta tööjõuna kasutada. Aga meie lõpetav üldarst ja nooremad residendid? Kas nad oleksid valmis olema kollektiivselt majas üksinda? Võib-olla 90%, kõik peale minu, on väga valmis ja pädevad, aga ma kahtlustan, et see ei pruugi olla nii. Ja siis tekib mul küsimus, kuidas Maastrichti lõpetanud tudeng ja üldarst on valmis seda tegema ja miks mina mitte? Ja mulle hakkas silma süsteemi tasemel see erinevus. Aga kui meie esimese rea valvajad oleksid residendid, sealhulgas ka nooremad residendid, kas me oleks selleks valmis? Ja kui ei ole, äkki ongi süsteemis tegelikult erinevus? Võib-olla selle probleemipõhise õppe lõpetaja Maastrichtis on just nimelt seetõttu pragmaatiliseks üldarstitööks rohkem valmis?
Kindlasti tahan rõhutada, et meie süsteemis on neid, kes suudavad seda. Siin oleks põnev uurida, kuidas see neil on välja kukkunud, et nemad on rohkem valmis, kui võib-olla mõni teine. Me teame, et Hollandi süsteemis pead olema valmis - Sa oled esimesel-teisel residentuuri aastal, sul on oma vastuvõtt, sa oled paljudes kohtades iseseisvam. Kust see puudujääk tuleb meie süsteemis ja miks? Kuidas me saaks õppekava struktureerida sellisel moel, et poleks võimalik lõpetada nii, et Sa ei tunne end enesekindlalt? Üks asi, millest on olnud sellel teemal rohkem juttu, ongi praktiliste oskuste eksam. Ehk mis vahenditega saaks seda valmisolekut suurendada?
Eliis: Tahaksingi siinkohal välja tuua nii iseenda kui ka teiste tudengite arvamuse – meie kui tudengid ei tea mitte midagi, õppejõud ei tea mitte midagi, me kõik oleme infosulus. Me ei oska ette kujutada, mis on tulemas ning kohati on jäänud tunne, et kedagi ei huvita see praktiliste oskuste eksam ning sellega hakatakse tegelema viimasel minutil. See ei ole aktsepteeritav.
Joel: Mul on väga okei sellest rääkida, sest olen osaliselt selles ka süüdi. Usun, et me pole saanud algse töögrupina informeerimisega nii hästi hakkama, kui oleksime pidanud. On ka olnud meist sõltumatuid faktoreid, aga ma loodan, et enam ei tule need takistuseks. Aga teine asi, kus ma üritaks ärevust langetada, on see, et muutused on enamasti palju hirmuäratavad nii õppijatele kui ka õppejõududele, kui need tegelikult on
Meil on toimunud kaks testimist, mis on tegelikult läinud väga hästi. Esmane info on julgustav selles mõttes, et valmisolek ja enesekindlus on testgruppides osalenutel olnud hea. Seal tuleb muidugi sisse nihe, et see on vabatahtlik. Ma viskaks õhku ka, et kui üks hetk tuleb sihtgruppide poolt sõnum, et muudatuseks on liiga vara, peab ka juhtkonnal olema julgust seda edasi lükata.
Aga ma väga loodan, et tudengid ja õppejõud võrdselt näevad selles heas mõttes uut väljakutset ja uut eesmärki. Kui ma mõtlen enda kliinilisele õppele ja eriti praktika aastale, tundsin, et praktiliste oskuste loetelu, mis päriselt midagi tähendaks ka, annaks kindlama tunde. Raamistaks õppe kuidagi paremini ära. Kui valve lõpus paneb juhendaja kuhugi allkirja ära ja ei jõua süveneda selle oskuse kvaliteeti, siis ka mina lasen sellel minna. Kui aga mul oleks eksam, siis peaksin ma olema valmis seda demonstreerima. Ja arstina läheb mul ju seda niikuinii vaja.
Eliis: Kuulates Sinu viimast mõttekäiku, tekkis mul seos – on vaja motivatsiooni õppida. "Ma tahan selle asja selgeks saada." Ja motivatsioon vähendaks seda hirmu uue ees.
Joel: Ma tahaksin lõpetuseks ühte teemat rõhutada. See, kas ja kuidas me lõpuks saavutame oma eesmärgi, vajab pädevust ja julgust võtta haridusalaseid otsuseid vastu. On vaja, et me õpetaksime süstemaatiliselt ühtemoodi, sest kui sul on neli spetsialisti, kes teevad oma õpet neljal väga heal, aga erineval moel, võib summa olla ikkagi null. Peaksime kokku leppima, kuidas meil teha asju ühtemoodi. Tegema hüppe selles suunas, et vaadata kõrgemalt tasemelt, kuidas kollektiivselt osata seda õpet teha ja korraldada.
Teine asi on siis see, et peab olema julgust katsetada ja eksida. Ma olen korraldanud oma tiimidega erinevates asutustes erinevaid projekte ja olen pannud peaga vastu seina ja eksinud ning korraldanud koolitusi, mis ei ole hästi välja tulnud. Aga eesmärk on selles, et tuleb julgeda seda teha ja õppida ise katsetama ja vastutama. Kogemusest me õpime, meil tekivad oma tõlgendused, ideed, kuidas me saame kõike seda vajalikus kontekstis rakendada. Aga kui me ei katseta, siis me ei liigu edasi. Nii et võib-olla see lõpueksami idee peab ikkagi mingi hetk sumbuma ja otsustame, et see ei vii kuhugi. Aga kui me ei katseta, siis me ei saa teada.
Eestisse peab tulema veel meditsiinihariduse magistrikraade. Meil peavad kunagi tulema esimesed meditsiinihariduse alased doktoritööd, päris uurimistööd. Sest kui me jääme oma koosolekuruumi ja põrgatame lihtsalt ideid, siis minu kogemusest lähtudes see jääbki toppama.
Kallid juhendajad, õppejõud ning korraldajad, võtke julgus kokku ja minge magistrantuuri meditsiinihariduse erialal või algatage doktoriprojekt. Sest Sina oledki tulevik. Kui me neid samme ei astu, siis me lihtsalt kompame pimeduses.